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肠易激综合征

浏览: 发布日期:2019-07-17

肠激综合征(IBS)的临床特征是反复发作腹部不适或者腹痛,并至少有下列3项中的2项:排便后缓解、大便次数改变或大便性状改变。
 

肠易激综合征病因仍然未知。实验室检查、X线检查及活检未见解剖学异常。情感因素、饮食、药物或者激素可能诱发或者加重消化道症状。既往观点认为肠易激综合征为身心疾病。尽管与心理因素有关,但肠易激综合征是由社会心理因素及生理因素共同作用所致。

 

IBS患者常见焦虑,尤其是寻医就诊者。一些患者有焦虑障碍、抑郁或者躯体化障碍。可见睡眠障碍共存。然而,焦虑及情感冲突并不总是与症状发生、疾病反复一致。某些IBS患者可有习得性病态行为(如,他们通过胃肠道症状表达情感冲突,通常表现为腹痛)。评估IBS患者,尤其难治性病例,医生注意是否有未解决心理事件,包括性侵或躯体虐待的可能性。心理社会因素亦影响IBS预后。

 

多种生理因素似与IBS症状相关。包括肠胃蠕动力改变、内脏痛觉过敏以及多种基因及环境因素。

 

内脏痛觉高敏感指肠腔正常扩张时敏感性增强;肠内积气正常,而痛感增强,可能原因为脑-肠轴神经通路重塑。部分患者(可能占七分之一)急性胃肠炎后,出现IBS症状(称为感染后IBS)。部分IBS病人可有自主神经功能障碍。但是,许多患者并无器质性问题;即使有,也可能与症状无关。

 

腹泻和便秘可能分别与结肠转运过慢或太快有关。某些便秘患者结肠高幅推进性收缩较少,该收缩可将结肠内容物向前推进数段。相反,对于功能性便秘患者,乙状结肠过度活动可能减慢结肠转运时间。

 

餐后腹部不适可能由于过度的胃结肠反射(餐后结肠反射性收缩)、结肠高幅传输性收缩、小肠敏感性增加(内脏痛觉过敏)或者上述因素共同作用所致。脂肪摄入可能增加肠壁通透性,加剧脏痛觉敏感。摄入可发酵寡糖、双糖、单糖、多元醇(统称FODMAPs)含量高食物后,由于小肠内吸收极少,故其增加结肠蠕动及分泌。

 

女性激素水平变化可影响肠道功能。月经期间直肠敏感性增加,月经周期的其余时间则无此情况。性激素对胃肠蠕动影响甚小。小肠细菌过度生长对于IBS发病机制的作用仍存有争议。

 

肠易激综合征起病于青春期及20岁左右,症状反复发作,发作周期并无规律。年龄更大者发病不常见,但并不罕见。症状极少影响睡眠。食物尤其是脂肪,或压力可诱发症状。

 

患者腹部不适症状各不相同,以下腹不适为主,持续性或痉挛性疼痛,排便后可缓解。另外,腹部不适与排便次数改变相关(腹泻型IBS中排便次数增加;便秘型IBS中排便次数减少)以及粪便性状改变(如,稀便或干结硬)相关。与排便相关的腹痛或不适可能为肠道因素所致;而与运动、活动、排尿、月经相关者,通常由其他因素所致。

 

尽管大部分患者症状相对恒定不变,但腹泻型与便秘型也并不少见。患者亦可有异常排便症状(如,排便费力、紧迫感、排便不净)、黏液便、胀气或腹胀。许多患者亦有消化不良症状。肠外表现(如,疲劳感、纤维肌痛、睡眠障碍、慢性头痛)亦常见。

 

因IBS患者可能发展为器质性病变,故病程中患者若出现警报症状或明显不同症状,应进行相应检查。可能与IBS混淆的常见疾病包括:

 

乳糖不耐症

 

药物性腹泻

 

胆囊切除术后综合征

 

滥用缓泻剂

 

寄生虫病(如,贾第鞭毛虫)

 

嗜酸性细胞性胃炎或肠炎

 

镜下结肠炎

 

小肠 细菌过生长

 

乳糜泻

 

早期炎症性肠病

 

然而,结肠憩室若无炎症不会引起症状,不能以此作为病因解释。

 

炎症性肠病年龄分布呈双峰状,因此年轻及高龄患者中均需考虑诊断。> 60岁伴急性症状患者, 应考虑缺血性结肠炎 。便秘患者若无解剖结构异常,应评估是否有甲减和甲状旁腺功能亢进。若患者症状提示吸收不良,需考虑热带口炎性腹泻、乳糜泻及Whipple病。对排便困难者,排便障碍性疾病可能是造成便秘的一大原因。

 

腹泻罕见病因包括: 甲状腺功能亢进、甲状腺髓样癌、类癌综合征、 胃泌素瘤及 血管活性肠肽瘤。但血管活性肠肽(VIP)、降钙素或胃液素所致分泌性腹泻,排便量通常>1000 mL/日。

 

大多数肠易激综合征患者看上去一般健康状况尚好。医生根据患者的症状特征确诊。医生也可使用基于标准化症状的标准来诊断肠易激综合征,称为罗马标准。他们也可能会进行检查,诊断可引起类似症状的常见疾病,尤其是如果患者超过40岁,或者出现发热、体重减轻、直肠出血、呕吐等警告症状。

 

如果患者在过去3个月中每个月至少有3天腹痛或不适,并伴随以下2种或多种症状,则医生诊断是肠易激综合征:

 

可通过排便缓解的疼痛

 

每次开始发作与大便频率变化有关(便秘或腹泻)。

 

大便硬度改变

 

通常体格检查除发现大肠处有压痛外,没有显示其他异常。医生进行直肠指检,将戴手套的手指插入患者的直肠。女性进行盆腔检查。医生通常会进行一些检查,例如血液化验、便检和乙状结肠镜检查( 内镜检查),以区分肠易激综合征和克罗恩病、溃疡性结肠炎、癌症(主要在年龄超过40岁的患者中)、胶原性结肠炎、淋巴细胞性结肠炎、乳糜泻及可引起腹痛和排便习惯改变的许多其他疾病和感染。乙状结肠镜检查可引起患者腹部痉挛和腹痛,但除此之外,检查结果是正常的。有时,还需对有肠激惹综合征不常见症状(如发热、血便、体重下降以及呕吐)的患者作其他检查,如腹部超声波、肠道 X 线检查或结肠镜检查(见 内镜检查)。医生可进行检查,排除乳糖不耐症或细菌过度生长,并提问问题,排除滥用泻药。

 

其他消化道疾病(如阑尾炎、胆囊疾病、溃疡以及肿瘤)可诱发肠激惹综合征,尤其40岁以后的人。因此,如果患者的症状明显变化,如果出现新症状,或者如果症状不是肠易激综合征的常见症状,可能需要进一步检查。

 

由于压力和情绪冲突可引发肠易激综合征症状,因此医生提问问题,帮助识别压力、焦虑或情绪疾病。

 

治疗肠易激综合征,主要针对特定症状。有效的治疗关系对于有效控制疾病至关重要。需鼓励患者表述症状、对此理解及就诊原因(如,对于严重疾病的恐惧)。对患者进行相应宣教(如,正常的肠道生理,肠道对压力及食物高敏感性);完善相关检查若无阳性发现,应宽慰患者目前并无严重或危及生命疾病。设定合适的治疗目标(如,对正常病程或变化的预期、药物副作用、恰当的医患关系)。

 

最后,患者积极参与治疗有助恢复。若上述方法取得成功,可增强患者依从性、建立更良性医患关系,促使最为被动患者动用应对资源。需要识别、评估及处理患者的心理压力、焦虑或者情绪障碍。定期锻炼有助减轻压力、恢复肠道功能,尤其对于便秘患者。

 

总体而言,应遵循合理膳食。忌暴饮暴食,应细嚼慢咽。腹胀、胀气患者应减少摄入:豆类、卷心菜及其他含有可发酵碳水化合物食物。减少甜味剂的摄入,可减轻胀气、腹胀、腹泻——甜味剂包括:山梨醇、甘露醇、果糖;上述甜味剂存于天然或加工食品中:苹果汁及葡萄汁、香蕉、坚果及葡萄干。而乳糖不耐受者应减少牛奶及乳制品的摄入。低脂饮食可减轻餐后腹部症状。